Sindrome femororotulea, bandelletta ileotibilale e tendinopatia rotulea rappresentano i più frequenti infortuni al ginocchio legati al running. Ci sono dei fattori che li accomunano? Quali sono le cause e le opzioni di trattamento basati su evidenze scientifiche?
Introduzione
Ogni anno una percentuale variabile di runners tra il 20% al 80% va incontro ad infortuni. A questo proposito, l'articolazione del ginocchio è quella maggiormente affetta, spesso nella sua porzione anteriore. Nello specifico, gli infortuni più frequenti sono:
Sindrome da dolore femoro-rotuleo (PFPS)
Sindrome della bandelletta ileotibiale (ITBS)
Tendinopatia rotulea (TR)
Sebbene siano condizioni che riguardano strutture differenti con differenze di localizzazione, presentazione (Figura 1 e Tabella 1) e che richiedono considerazioni specifiche per quanto riguarda la valutazione ed approccio terapeutico, vi sono tuttavia dei punti che le accomunano sia riguardo ai fattori causali, sia rispetto al trattamento prevenzione.
Figura 1. Da sinistra, localizzazione dei sintomi nella sindrome della bandelletta ileotibiale (ITBS), nella sindrome da dolore femororotuleo (PFPS) al centro, e nella tendinopatia rotulea (TR) a destra.
Tabella 1. Presentazione delle diverse condizioni che piu' frequentemente interessano il ginocchio nel running
CAUSE
- Errori di allenamento
Una delle cause primarie di infortuni al ginocchio riguarda errori di allenamento. A questo proposito la cosiddetta regola del “Troppo” la riassume con: “Ci si infortuna quando ci si allena troppo spesso, troppo intensamente, e troppo presto dopo un infortunio, dopo aver fatto troppo poca terapia e troppo tardi”. In uno studio che ha investigato sulle cause principali di infortuni nel running è stato infatti riportato che errori di allenamento sono la causa di infortuni il 2/3 delle volte, dei quali la maggior parte riguarda il ginocchio.
Le cause sono quindi principalmente legate ad un aumento troppo repentino della durata, frequenza e/o intensità dell'allenamento. Il corpo possiede strutture di adattamento eccezionali, ma ciò nonostante necessita di tempo per adattarsi all'aumento di stress meccanico, che nel caso del ginocchio nel running può essere significativo.
- Errori nella tecnica di corsa
La tecnica di corsa è uno dei fattori più sottostimati nel running ed in special modo per quanto riguarda l'associazione con infortuni. Per quanto concerne l'articolazione del ginocchio, sebbene vi siano dei fattori da chiarire, i fattori maggiormente associati ad infortuni al ginocchio sembrano essere:
Ovestriding ed oscillazione verticale eccessiva che causano un eccesso di forze di impatto, specialmente in caso di attacco con il tallone
Base d'apoggio stretta (corsa a “sforbiciata”) per eccessiva adduzione d'anca rispetto al centro di massa
Drop pelvico con conseguente traslazione del centro di massa (Figura 2)
Angolo di ginocchio: una ridotta flessione del ginocchio in fase di appoggio appare associata ad infortuni
Cadenza: una cadenza o numero di passi al minuto troppo bassa può portare ad un'elevata oscillazione verticale con aumento delle forze di impatto
Figura 2. Esempio di errore comune della tecnica di corsa causa di infortuni al ginocchio. A. Allineamento pelvico; B. Drop pelvico
Fattori biomeccanici
Oltre ad errori di allenamento e relativi alla tecnica di corsa, sono inoltre presenti fattori biomeccanici che possono predisporre allo sviluppo di infortuni al ginocchio, questi possono essere legati specialmente a debolezza della muscolatura pelvica come il medio gluteo, deputata alla stabilizzazione del bacino nella fase di appoggio. Fattori di rischio risultano inoltre deficit di forza e flessibilità del quadricipite, ischiocrurali, glutei e gastrocnemio, specialmente se associati ad ipermobilità rotulea. Per questi motivi l'esercizio terapeutico è una parte fondamentale del trattamento (Figura 3).
Figura 3. Esempio di esercizio terapeutico specifico per il running: affondi con resistenza elastica per il rinforzo del quadricipite e del medio gluteo.
Riguardo a fattori antropometrici come indice di massa corporea non esistono attualmente evidenze definitive che possano indicare un chiaro fattore di rischio. Nella PFPS l'angolo Q (inclinazione laterale del femore rispetto alla tibia), ipermobilità, patella alta ed indice di rotazione femorale potrebbero invece avere un'associazione con lo sviluppo di infortuni mentre per quanto riguarda l'iperpronazione vi sono alcuni studi che indicano che potrebbe essere un fattore predisponente. Tuttavia, per tutti i fattori sovramenzionati non esistono evidenze definitive nè chiari valori di riferimento.
TRATTAMENTO
- Terapia manuale
Esistono moderate evidenze a favore del trattamento tramite terapia manuale dei tessuti muscolari per migliorare la flessibilità, la circolazione e ridurre il dolore per effetto neuromediato. Se indicate possono essere inoltre utilizzate tecniche manuali a livello pelvico e del bacino (Figura 4) a causa della continuità con le strutture del quadricipite, tensore della fascia lata ed ischiocrurali. Va precisato che l'utilizzo della terapia manuale (fisioterapica, osteopatica, chiropratica etc) in isolamento non è raccomandato e se utilizzato dovrebbe essere sempre integrato con esercizio terapeutico e modifica dei parametri relativi alla tecnica di corsa, volume e progressione.
Figura 4. Tecnica manipolativa osteopatica sull'articolazione sacroiliaca
- Rinforzo muscolare ed esercizio terapeutico
Esistono ottime evidenze a supporto del rinforzo muscolare dei gruppi deficitari come muscolatura di stabilizzazione pelvica, sia in modalità concentrica che isometrica ed eccentrica, in particolare di glutei, quadricipite, ischiocrurali, gastrocnemio e soleo. Dovrebbe essere migliorato inoltre il controllo neuromuscolare e la flessibilità attraverso esercizi funzionali in catena cinetica aperta, chiusa ed esercizi pliometrici (Figura 5).
Figura 5. Esercizio pliometrico "Skater" per il rinforzo funzionale del medio gluteo
- Terapie fisiche strumentali
In relazione ai principali infortuni al ginocchio legati alla corsa vi sono scarse o insufficienti evidenze a supporto delle terapie fisiche strumentali come laser, diatermia (Tecar) o ultrasuoni. Vi sono invece moderate evidenze positive a supporto delle onde d'urto nella tendinopatia rotulea se associate ad altri tipi di trattamento.
- Plantari
I dati riguardo a plantari prefabbricati o su misura è conflittuale. Tuttavia, vi sono moderate evidenze per quanto riguarda il miglioramento del dolore a breve termine nella PFPS in caso di severa pronazione. Anche in questo caso l'intervento correttivo dovrebbe essere associato ad altre modalità.
- Taping
Vi sono moderate evidenze a supporto del taping con lo scopo di facilitare un migliore orientamento rotuleo nella PFPS e per ridurre il dolore nella TR.
- Regime di allenamento, video-analisi e correzione della tecnica di corsa
Tramite video-analisi della corsa è possibile identificare i parametri alterati o deficitari sovracitati allo scopo di stabilire un corretto piano di trattamento. Occorre inoltre riprogrammare un rientro all'attività di corsa attraverso un regime che reintroduca progressivamente la corsa con eventuali correzioni tecniche. A tal proposito vi sono evidenze a supporto della tecnica walk-run-walk (cammina-corri-cammina) e della soglia indicativa di incremento settimanale del 10% del tempo/distanza.
- Prevenzione
La prevenzione dovrebbe essere l'obiettivo primario, tuttavia non sempre è facile o possibile determinare strumenti di prevenzione efficaci. Una buona norma dovrebbe essere quella di evitare incrementi repentini nell'aumento della frequenza/durata delle sessioni di allenamento, attestando l'aumento settimanale massimo al 10% come precedentemente menzionato. Inoltre potrebbero essere associati esercizi di rinforzo e flessibilità muscolare (Figura 6), mentre per quanto riguarda lo stretching statico questo non sembra avere evidenze a favore della prevenzione degli infortuni.
Figura 6. Esercizio pliometrico con focus sul quadricipite per il miglioramento della forza, flessibilita' e parametri della tecnica di corsa come l'angolo di ginocchio in fase di appoggio.
Conclusioni
Gli infortuni al ginocchio nel running sono molto comuni, spesso legati ad un eccessivo incremento del volume e frequenza di corsa, infortuni precedenti non correttamente gestiti ed errori nella tecnica di corsa. Le raccomandazioni generali per la gestione ed il trattamento sono:
Corretta gestione e riprogrammazione del volume e frequenza di allenamento. Introduzione del walk-run-walk e incremento settimanale del 10%.
Esercizio terapeutico per ridurre il dolore e migliorare la funzione. Focalizzarsi su entrambi i lati piuttosto che su un lato singolo
Terapia manuale, plantari e taping quando indicati dovrebbero essere utilizzati in combinazione con esercizio terapeutico
L'utilizzo di terapie fisiche strumentali non è raccomandato ad eccezione delle onde d'urto nella tendinopatia rotulea
In conclusione, in caso di infortuni al ginocchio nel running dovrebbero essere prima di tutto determinati i fattori causali rispetto ai sintomi. Successivamente, sulla base della valutazione fisica ed eventuale video-analisi della tecnica di corsa dovrebbe essere redatto un piano di trattamento focalizzato, specifico ed individualizzato.
Articolo di Stefano Braico, Fisioterapista, Osteopata e Running Specialist con Laurea Magistrale ed esperienza professionale ed accademica in Italia, Spagna e Regno Unito. Quando non impegnato professionalmente nella propria clinica, ama l'attività fisica incluso il running, trail running e skyrace, viaggi e lettura.
Bibliografia
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Stan L. James. (1995). Running Injuries to the knee. J Am Acad Orthop Surg 1995;3:309-318