Spalla congelata: approccio osteopatico e fisioterapico basato sulle evidenze scientifiche.

La spalla congelata o capsulite adesiva è una delle condizioni cliniche più dibattute sia a livello di prognosi che di trattamento. In questo articolo oltre alla clinica vengono esplorati gli aspetti rilevanti e le evidenze dell'approccio osteopatico e fisioterapico.

Introduzione


La spalla congelata definita anche come capsulite adesiva o spalla rigida primaria idiopatica, è definita come una condizione ad eziologia incerta caratterizzata da una restrizione di movimento attivo e passivo in assenza di altre condizioni riguardanti la spalla. E' più comune nella fascia di età tra i 40 e i 60 anni, riguarda circa il 2%-5% della popolazione ed è sino a 5 volte più frequente tra i pazienti diabetici.


Questa condizione si sviluppa in assenza di trauma o cause secondarie. Infatti, il/la paziente può avere condizioni cliniche associate alla spalla congelata come diabete o condizioni tiroidee, ma queste non ne sono necessariamente la causa.

La spalla congelata secondaria descrive invece una condizione di rigidità della spalla legata a traumatismi, infezioni o patologie infiammatorie. Altre condizioni secondarie associate alla spalla congelata possono essere patologie neurologiche (ictus, malattia di Parkinson), cardiache, neoplastiche, o altre condizioni come immobilizzazione post chirurgica, o come effetto collaterale di alcune classi di farmaci (es. antiretrovirali).


I principali sintomi lamentati dal/dalla paziente sono:


  • insorgenza progressiva di dolore alla spalla

  • impossibilità a dormire sulla spalla affetta

  • ridotta elevazione e rotazione esterna della spalla

  • esame radiografico normale


Figura 1. Anatomia dell'articolazione glenomerale. Si noti la capsula articolare che nella spalla congelata assume particolare rilievo.


Patofisiologia


A proposito dei cambimenti cellulari che si verificano in questa condizione clinica, studi di neurofisiologia hanno osservato un cambiamento fenotipico dei fibroblasti in cellule muscolari lisce ovvero miofibroblasti. Questo sembra essere la causa della contrazione capsulare.


A queste alterazioni si associano inoltre deposizione di collagene I e III, già osservati in altre condizioni fibrotiche come la malattia di Dupuytren. Inoltre, sono presenti fattori di crescita dell'endotelio vascolare che possono essere quindi associati a fenomeni infiammatori. Questi dati portano quindi all'ipotesi della spalla congelata come una condizione infiammatoria e fibrotica causata da una disfunzione della sintesi, rimodellamento e degradazione di collagene.

Prognosi


Classicamente la spalla congelata viene divisa in 3 fasi: congelamento (fase dolorosa), spalla congelata (rigidità), e scongelamento o rilassamento. La fase dolorosa iniziale può durare settimane/mesi mentre la fase di rigidità è caratterizzata da una perdita progressiva del movimento che può durare sino ad 1 anno. La fase di scongelamento è caratterizzata da un recupero progressivo del movimento e può durare sino a 9 mesi per un'articolarità funzionale alle attività quotidiane. E' possibile che a distanza di alcuni anni questa condizione si sviluppi anche sulla spalla controlaterale.



Figura 2. Evoluzione prognostica della spalla congelata secondo la classica divisione per fasi. Tradotto da Chan et al., 2017


Approccio osteopatico

Sebbene la principale alterazione riguarda la capsula articolare dell'articolazione glenomerale, occorre ricordare che questa lavora in sinergia con l'articolazione scapolotoracica attraverso una fine interazione muscolare ed articolare. Infatti, sino ad un terzo del movimento di elevazione dell'arto superiore viene realizzato grazie alla funzione dell'articolazione scapolotoracica ma anche in sinergia con il rachide cervicale.


Rispetto alla rilevanza nell'interazione tra questi distretti corporei nella spalla congelata, classicamente l'osteopatia ha sempre avuto un particolare interesse per il legame struttura-funzione, non solo a livello biomeccanico ma anche a livello percettivo che in un'ottica di evidenze scientifiche può collocarsi appieno nel modello biopsicosociale.


A questo proposito, studi preliminari tramite risonanza magnetica funzionale hanno infatti osservato che un'approccio manipolativo come quello osteopatico fornisce degli stimoli sia esterocettivi (tatto, percezione del tolore, temperatura) che interocettivi (autoconsapevolezza delle sensazioni strutturali e funzionali interne del proprio corpo).


Questo fatto assume rilevanza nel modello biopsicosociale in quanto nelle aree cerebrali deputate le informazioni esterocettive ed interocettive si sovrappongono a domini emozionali che suggeriscono un substrato comune tra percezione esterna, interna e sensazione. Questi dati potrebbero essere particolarmente rilevanti specialmente nelle condizioni di dolore cronico come la spalla congelata, specie alla luce della definizione di dolore dello IASP (Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore) come “esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata ad un potenziale o reale danno tissutale”.


Figura 3. L'autore in una tecnica osteopatica sull'articolazione scapolotoracica


Il trattamento manipolativo osteopatico nella spalla congelata dovrebbe quindi focalizzarsi sul legame tra struttura e funzione non solo a livello anatomico o biomeccanico ma in special modo a livello di integrazione percettiva alla luce del modello biopsicosociale e neuroscientifico. L'obiettivo è infatti non solo quello di migliorare l'articolarità della spalla ma anche quello di favorire o modulare l'integrazione percettiva di una parte del corpo percepita come dolente, limitata o non funzionante, fattori che possono predisporre al dolore cronico.


L'osteopata quindi attraverso la sua azione non agisce da “meccanico” bensì come un fulcro che guida il paziente attraverso le fasi della spalla congelata, promuovendo la ripresa biomeccanica, funzionale e percettiva per il raggiungimento del miglior livello di recupero possibile. Per questo scopo possono essere utilizzate sia tecniche dirette che indirette applicate secondo principi biomeccanici e fluidici (vascolari, articolari, cellulari) ma anche percettivi.

Approccio fisioterapico

La fisioterapia in ambito muscoloscheletrico si è sviluppata come branca dell'ortopedia e come tale nei decenni ha incorporato le evidenze scientifiche della medicina e chirurgia. Similmente all'osteopatia si concentra su struttura e funzione ma volendo operare in questa sede una separazione artificiale tra i due tipi di approccio, la fisioterapia si focalizza maggiormente sugli aspetti locali funzionali e patologici locali della spalla congelata.


A questo proposito, l'approccio fisioterapico si applica attraverso le 3 fasi della spalla congelata in un'ottica di riduzione del dolore nella fase iniziale e di rinforzo muscolare e recupero della funzione nella fase tardiva o di “scongelamento”.

- Fase dolorosa iniziale

Gli studi indicano moderate evidenze a favore dell'utilizzo di tecniche manuali ed elettroterapie come ultrasuoni, laser o TECAR terapia nella fase iniziale. Va sottolineato che questi trattamenti non eliminano il dolore ma vengono utilizzati per ridurre i sintomi, migliorare la qualità di vita e prepararsi alla fase successiva.

- Fase di rigidità

In questa fase sono indicate mobilizzazioni capsulari multidirezionali sia a bassa che ad altà intensità per il miglioramento dell'articolarità. A questo è possibile abbinare esercizi per il rinforzo della muscolatura della cuffia dei rotatori, periscapolare e del tronco/addominali. Inoltre, puo' essere incluso un programma di esercizi di autotrattamento per migliorare la mobilità, la funzione e la forza muscolare. Per quanto riguarda le terapie strumentali, vi sono in questa fase moderate evidenze a favore della terapia con onde d'urto che in uno studio si è dimostrata superiore all'utilizzo di corticosteroidi.



Figura 4. Esempio di esercizio di autotrattamento, stretching della capsula posteriore.

- Fase di scongelamento

In questa fase l'approccio fisioterapico si focalizza sull'ottimizzare i risultati ottenuti nella fase precedente, migliorando quindi articolarità, funzione forza muscolare di tutte le componenti del complesso spalla e nelle sue relazioni con il tronco ed il rachide cervicale. Possono essere quindi utilizzati approcci manipolativi abbinati ad esercizi sia presso la clinica che in modalità di autotrattamento.

Conclusioni

La spalla congelata è una condizione complessa la cui eziologia non è ancora completamente compresa. Il trattamento conservativo dovrebbe essere basato sulle evidenze scientifiche e può includere un approccio osteopatico e fisioterapico, entrambi volti al miglioramento ed al recupero del maggior livello di funzione possibile.

Parlane con il tuo medico e con il tuo fisioterapista e osteopata e mantieni uno stile di vita sano e attivo.



Articolo di Stefano Braico, Fisioterapista, Osteopata e Running Specialist con Laurea Magistrale ed esperienza professionale ed accademica in Italia, Spagna e Regno Unito. Quando non impegnato professionalmente nella propria clinica, ama l'attività fisica incluso il running, trail running e skyrace, viaggi e lettura


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