Le fratture da stress rappresentano un infortunio serio ma relativamente comune e tuttavia non semplice da diagnosticare. Quali sono i passi da fare in caso si sospetti una frattura da stress e quali sono i principi di trattamento riabilitativo?
Presentazione
Le fratture da stress rappresentano un infortunio serio ma relativamente comune, che rappresenta circa il 10% di prevalenza tra gli infortuni e fino al 30% in alcuni sport come la corsa.
Circa il 95% di questi infortuni avviene nell'arto inferiore, con una frequenza diversa a seconda del segmento considerato e con la frattura della diafisi tibiale (asse della tibia, vedi foto 1) che rappresenta il sito di maggior frequenza.
I sintomi di una frattura da stress si presentano in genere come un dolore insidioso in assenza di un chiaro trauma, che peggiora con l'attività e la palpazione diretta e migliora con il riposo.
Cause
Sebbene la patofisiologia delle fratture da stress sia ancora in una certa misura speculativa, vi è un certo consenso sul modello che vede nella causa uno sbilanciamento tra la fase di carico osseo con formazione di aree di micro-danno, e la riparazione di questi danni tramite il normale metabolismo osseo.
Sebbene la stimolazione ed il danneggiamento osseo sia un fenomeno fisiologico, quando questo eccede la capacità riparativa ossea si crea inizialmente una reazione da stress (edema osseo) caratterizzato da un aumento del metabolismo osseo, al quale si associa inoltre una rima di frattura nelle fratture da stress.
A proposito del metabolismo e rimodellamento osseo, questo è legato al tempo. Sono necessari infatti 3-4 mesi nell'osso corticale per un ciclo di rimodellamento completo. Di conseguenza, più sarà insufficiente il tempo di rimodellamento rispetto alla frequenza dello stimolo applicato (es corsa), maggiore sarà il danno che si accumulerà progressivamente, dando origine ad un circolo negativo tra danno e riparazione ossea.
Figura 1. Frattura da stress della diafisi tibiale. Tratto da Radiopaedia.
Fattori di rischio
I fattori di rischio nelle fratture da stress possono essere considerati come biologici e/o biomeccanici. I primi (biologici) sono legati all'organismo e a condizioni intrinseche globali, mentre i secondi (biomeccanici) a fattori specifici strutturali o legati al tipo di attività fisica. Molti di questi fattori di rischio sono ancora in fase di investigazione e le evidenze non sono ancora conclusive.
Fattori di rischio biologici
Fattori genetici possono essere associati a fratture, ma anche ad alcuni tipi di farmaci (antiacidi, cortisonici, antidepressivi) che possono influenzare il metabolismo osseo. Oltre a questo, insufficienza di calcio e vitamina D possono aumentare l'incidenza di questo tipo di condizione.
La "triade femminile dell'atleta"
Le fratture da stress sono più frequenti nel sesso femminile, questo potrebbe essere dovuto ad una differenza specifica di genere che viene denominata la "triade femminile dell'atleta". Nello specifico si parla di disponibilità energetica, funzionalità mestruale e indice di densità ossea. La forma più severa della triade è caratterizzata di una bassa disponibilità energetica dovuta a disordini alimentari, associata ad amenorrea (assenza di mestruazioni) ed osteoporosi. Maggiori e più severe sono le componenti della triade e maggiore sarà il fattore di rischio di frattura.
Fattori di rischio biomeccanici
Fattori di rischio come tipo di calzature, superfici di corsa dure o altri fattori legati alla conformazione del piede (es. piede cavo) potrebbero avere qualche influenza, tuttavia non vi sono evidenze conclusive a proposito, mentre la distanza di corsa appare avere un'influenza più chiara, con un maggiore incremento della frequenza di fratture da stress nei podisti che corrono più di 32 km a settimana.
Tuttavia, essendo 32 km una distanza superata facilmente anche dai corridori amatoriali, non vi sono evidenze conclusive sulla soglia di chilometraggio critico. Altri fattori di rischio possono essere determinati da variazioni/incrementi repentine dell'allenamento e/o del terreno/superficie, che potrebbero alterare la cinematica del gesto atletico e direzioni di carico osseo.
Fattori protettivi
La massa muscolare rappresenta invece un fattore protettivo, con un ruolo di assorbimento ed attenuazione delle forze da impatto. Infatti, la suscettibilità a fratture da stress è collegata ad un ridotto volume e forza muscolare.
Figura 2. Il mantenimento e l'incremento della massa muscolare rappresenta un fattore protettivo sia nelle fratture da stress che nell'osteoporosi.
Fratture da stress a maggiore frequenza
Diafisi tibiale anteriore
Base del quinto metatarso
Malleolo mediale
Collo del femore (laterale)
Scafoide/Navicolare
Sesamoidi (alluce)
Fratture da stress a minore frequenza
Diafisi tibiale postero mediale
Diafisi metatarsale (maggior frequenza: secondo metatarso)
Perone distale
Collo del femore (mediale)
Diafisi femorale
Tallone
Indagini diagnostiche e radiologiche
La prima parte di un indagine diagnostica è rappresentata dall'anamnesi ed esame clinico, nel quale vengono raccolti ed esaminati i dati relativi al sintomo (localizzazione, attività provocative, fattori di rischio, indice di densità ossea), eseguiti test provocativi (es. hop test) e successivamente se vi è il sospetto di frattura da stress sarà necessario un esame radiologico.
Purtroppo nella maggior parte delle fratture da stress la radiografia non rileva la lesione, tuttavia può essere un esame utile in fase iniziale ed in alcune presentazioni (es. frattura da stress del tallone). Nella maggioranza delle fratture da stress l'esame radiologico più utile è rappresentato dalla risonanza magnetica, con potenziale utilità anche dell'esame ecografico.
Prognosi e gestione delle fratture da stress
La maggior parte delle fratture da stress ha una prognosi favorevole ed indicazione di trattamento conservativo, tuttavia in alcuni casi può essere indicata l'opzione chirurgica. In generale la prognosi varia dalle 4 alle 12 settimane, con interruzione delle attività provocative per almeno 4 settimane a seconda della localizzazione, seguita da ripresa graduale dell'attività.
Principi generali riabilitativi
Il fulcro del percorso riabilitativo è incentrato sulla comprensione e correzione dei fattori causali, e su un approccio in 2 fasi costituito da modifica e/o sospensione dell'attività inizialmente e da rientro progressivo all'attività sportiva.
FASE 1
La prima fase ha come obiettivo il controllo del dolore attraverso fisioterapia, interruzione delle attività causali o aggravanti (es. corsa), eventuale deambulazione in scarico attraverso ausili (canadesi/stampelle) ed uso di ortesi/tutori e/o di calzature ammortizzanti. In questa fase è fondamentale anche mantenere l'attività cardiovascolare nell'atleta, di conseguenza è possibile introdurre quanto prima attività come ciclismo, nuoto o corsa in acqua.
Figura 3. Il ciclismo, sia su strada che su cyclette, può rappresentare un'ottima opzione riabilitativa da utilizzare nella prima fase riabilitativa nelle fratture da stress dell'arto inferiore.
FASE 2
Quando non è presente dolore per almeno 10 giorni, l'attività a rischio (es corsa) può essere reintrodotta al 50% della distanza/intensità pre-infortunio, con un incremento settimanale del 10% ed una ripresa completa dalle 3 alle 6 settimane sotto supervisione del fisioterapista. Un metodo molto utile per la progressione è rappresentato dal walk-run-walk (cammina-corri-cammina).
Ad esempio nel walk-run-walk l'atleta correrà 5 minuti e camminerà 5 minuti, per 3 cicli (totale 30 minuti), nel ciclo successivo si incrementerà a 6 minuti di corsa e 4 di camminata, e così via con un incremento settimanale del 10%. Ad ogni modo, il rientro allo sport deve essere caratterizzato non solo da assenza di dolore durante l'attività sportiva ma anche successivamente alla stessa.
Tuttavia, atleti con fattori di rischio specifici o fratture da stress particolarmente complesse potrebbero necessitare di particolare attenzione e di maggiore tempo. Infatti, fratture da stress a bassa severità hanno un tempo medio di ritorno allo sport di 8.7 settimane, mentre fratture da stress ad alta severità o in pazienti ad alto rischio, hanno un tempo medio di 20 settimane per il ritorno allo sport.
Rieducazione alla corsa/sport e pianificazione dell'allenamento
Vi possono essere dei fattori di rischio legati al gesto atletico. A questo proposito, una rieducazione alla corsa attraverso analisi del gesto atletico sembra poter ridurre le forze di impatto. Allo stesso modo, una corretta pianificazione dell'allenamento (frequenza, volume, superficie di corsa etc.) potrebbe contribuire a ridurre i fattori di rischio.
Figura 4. La videoanalisi della corsa può essere utile nell'identificare e correggere fattori di rischio legati al gesto atletico.
Terapie/trattamenti per favorire il consolidamento osseo
Ultrasuoni a bassa frequenza ed onde d'urto sia radiali che focali sembrano favorire il consolidamento osseo nei ritardi di consolidamento e nelle mancate unioni ossee. Tuttavia, l'utilità di queste terapie nella fase acuta non è ancora stato chiarito.
In conclusione, la frattura da stress è una condizione complessa e difficile da diagnosticare. Per questo è importante identificare i fattori di rischio e formulare una diagnosi corretta e quanto più precoce, in modo da iniziare il piano di trattamento riabilitativo, chirurgico e/o post chirurgico. Parlane con il tuo medico e con il tuo fisioterapista e osteopata e mantieni sempre uno stile di vita sano e attivo.
Articolo di Stefano Braico , Fisioterapista, Osteopata, Chiroterapeuta e Running Specialist con Laurea Magistrale ed esperienza professionale ed accademica in Italia, Spagna e Regno Unito. Quando non impegnato professionalmente nella propria clinica, ama l'attività fisica incluso il running, trail running e skyrace, viaggi e lettura.
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Bibliografia
Carlos Leal, Cristina D'Agostino, Santiago Gomez Garcia, Arnold Fernandez, Current concepts of shockwave therapy in stress fractures, International Journal of Surgery, Volume 24, Part B, 2015, Pages 195-200, ISSN 1743-9191.
Denay, Keri L. MD Stress Fractures, Current Sports Medicine Reports: 1/2 2017 - Volume 16 - Issue 1 - p 7-8.
Kertzman, P., Császár, N.B.M., Furia, J.P. et al. Radial extracorporeal shock wave therapy is efficient and safe in the treatment of fracture nonunions of superficial bones: a retrospective case series. J Orthop Surg Res12,164 (2017).
Robertson, G. A., & Wood, A. M. (2017). Lower limb stress fractures in sport: Optimising their management and outcome. World journal of orthopedics, 8(3), 242–255.
Song, S. H., & Koo, J. H. (2020). Bone Stress Injuries in Runners: a Review for Raising Interest in Stress Fractures in Korea. Journal of Korean medical science, 35(8), e38.
Wright AA, Taylor JB, Ford KR, Siska L, Smoliga JM. Risk factors associated with lower extremity stress fractures in runners: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2015 Dec;49(23):1517-23. doi: 10.1136/bjsports-2015-094828. Epub 2015 Jul 17.