Nuovi paradigmi per la classificazione e trattamento del dolore inguinale. Dall'abbandono del termine "pubalgia" e "tendinite", a nuove considerazioni per la valutazione, trattamento e ritorno all'attività sportiva.
Il dolore inguinale, ancora a volte denominato erroneamente “pubalgia”, è un problema molto comune specialmente nella popolazione attiva e sportiva. Il dolore inguinale rappresenta una sfida clinica dovuta all'ampia varietà di strutture anatomiche potenzialmente responsabili dei sintomi. A questo si aggiunge inoltre l'alta prevalenza di anomalie radiodiagnostiche presenti anche in soggetti asintomatici che ne complica ulteriormente l'inquadramento diagnostico.
La terminologia usata è uno dei principali ostacoli ad un inquadramento diagnostico corretto, con oltre 33 termini utilizzati sino alla “Prima conferenza mondiale sul dolore inguinale negli atleti”, tenutasi a Doha nel 2014, durante la quale i maggiori esperti mondiali hanno deciso di analizzare e discutere tutti i termini diagnostici data la ben nota confusione sull'argomento. Al termine dell' Agreement Meeting, sono state identificate 5 entità diagnostico-cliniche, per cui tutte le precedenti terminologie come “pubalgia”, “tendinite degli adduttori”, “ernia sportiva” “tendinite dell'ileopsoas” etc, dovrebbero essere abbandonate.
Queste 5 entità cliniche di cui 4 visibili in figura 1 a cui va aggiunto il dolore inguinale legato all'articolazione dell'anca, non escludono la presenza di altre condizioni cliniche traumatiche, degenerative, intra-addominali, congenite, reumatologiche o di altra natura, che devono essere considerate ed escluse dal clinico prima di formulare la diagnosi di dolore inguinale e successiva/e categoria/e specifica.
Figura 1. Tratto da Weir et al., 2015
Classificazione del dolore inguinale secondo la prima conferenza mondiale sul dolore inguinale negli atleti:
1. Legato agli adduttori 2. Legato all'ileopsoas 3. Inguinale 4. Pubico
5. Legato all'anca (non indicato in figura 1)
Considerazioni diagnostiche
Data l'alta prevalenza di anomalie radiodiagnostiche su soggetti asintomatici (“falsi positivi”), eventuali esami come radiografie, risonanza magnetica e ecografie non hanno un chiaro valore diagnostico per formulare la diagnosi di dolore inguinale. Di conseguenza, questi esami dovrebbero essere interpretati e contestualizzati alla luce della localizzazione dei sintomi, dell'anamnesi e dell'esame fisico. Su quest'ultimo va però sottolineato che test provocativi noti come il FABER, FADIR, squat test ed altri, non hanno attualmente un livello di evidenza tale da raccomandarne l'uso per la diagnosi di conflitto femoro-acetabolare (FAI). Sarebbe quindi auspicabile che la formulazione di una diagnosi e piano di trattamento di un paziente/atleta con dolore inguinale, includesse le precedenti considerazioni emerse dalle recenti evidenze scientifiche.
Nuovi paradigmi sulla valutazione e funzione
Nonostante la difficoltà diagnostica del dolore inguinale, un'interessante considerazione metodologica su basi pato-anatomiche è rappresentata dal modello diagnostico basato sul triangolo inguinale (Figura 2).
La specificità dei reperi anatomici e bordi del triangolo inguinale, offrono la possibilità di un approccio a 4 step che consente di esplorare le entità cliniche in maniera sistematica attraverso anamnesi, palpazione, riproduzione ed alleviamento dei sintomi. Solo a questo punto, potrebbe essere considerato l'utilizzo di ulteriori accertamenti nelle condizioni cliniche in cui la diagnosi viene formulata necessariamente a seguito di esami radiodiagnostici. Questi dovrebbero essere effettuati basandosi sulle evidenze attuali, anche considerando la percentuale di soggetti asintomatici con alterazioni strutturali.
Oltre a queste considerazioni, recenti studi hanno enfatizzato come l'articolazione dell'anca sia sempre stata tradizionalmente definita come un'articolazione estremamente stabile, in cui la mobilità della superficie sferica della testa del femore è strettamente vincolata all'interno del cotile dell'osso iliaco. Al contrario, è stato invece osservato come quest'articolazione non sia perfettamente congrua, mentre è invece dipendente sia dall'integrità dei tessuti molli che delle strutture capsulo-legamentose circostanti, soggette quindi a possibili danni strutturali specie attraverso attività che coinvolgono forze assiali e rotatorie (corsa, calcio, arti marziali etc). Questo meccanismo basato su micro-traumi ripetuti ha portato alla definizione di una nuova entità clinica ovvero la micro-instabilità di anca, che andrebbe considerata specialmente nella popolazione giovane ed in presenza di attività che includano movimenti assiali e/o rotatori.
Considerazioni cinematiche e funzionali
Studi estensivi su soggetti con dolore inguinale hanno rilevato alterazioni cinematiche particolarmente evidenti in movimenti intersegmentali complessi come i cambi di direzione. Quando comparati a soggetti asintomatici, I soggetti con dolore inguinale hanno dimostrato alterazioni nei parametri:
Coordinazione coscia-pelvi
Coordinazione coscia-torace
Coordinazione pelvi-torace
Durante un test cambio di direzione (CoD) (Figure 3 e 4), mentre nei soggetti asintomatici questi segmenti si muovono in fase ovvero simultaneamente, nei soggetti con dolore inguinale questi segmenti sono fuori fase e presentano una più ampia variabilità.
Ulteriori studi su soggetti con dolore inguinale unilaterale hanno inoltre esaminato l'attivazione dei muscoli deputati al controllo pelvico sul piano trasversale durante varie azioni motorie. Questi studi hanno dimostrato un alterato pattern e rapporto reciproco di attivazione del gluteo medio-adduttore lungo in entrambi i lati, incluso il lato asintomatico.
Considerazioni sulla valutazione e trattamento
Alla luce dei risultati di questi studi e delle considerazioni diagnostiche più recenti, è quindi necessario formulare delle procedure per la valutazione ed il trattamento che includano non solo la struttura sintomatica, ma anche le alterazioni specifiche attraverso:
Test funzionali del controllo segmentale
Principi di rieducazione neuromuscolare specifica
Esercizi con progressione con focus sul controllo segmentale (relazione coscia-pelvi-tronco)
Terapia manuale in aggiunta agli esercizi specifici
Possono essere quindi proposti esercizi di rinforzo specifico sulle componenti muscolari rilevanti come ad esempio adduttori, medio gluteo e muscolatura addominale attraverso un programma estensivo a media frequenza (minimo 3 volte a settimana) della durata minima di 4 settimane per un miglioramento dei sintomi. Tuttavia, le evidenze attualmente disponibili dimostrano che per un recupero funzionale che comprenda come obiettivo il ritorno alla pratica sportiva senza dolore, il periodo più realistico minimo è di 8-12 settimane. Questo periodo può variare, tuttavia gli esperti mondiali sull'argomento come il Dr Franklyn-Miller, sono concordi che occorre essere chiari nella comunicazione con il paziente e parlare di mesi per un pieno recupero.
Conclusioni
Il dolore inguinale è un'entità clinica estremamente interessante che rappresenta una sfida diagnostica e di trattamento dovuto alla complessità anatomica delle componenti strutturali della regione inguinale, oltre che alla presenza di alterazioni strutturali rilevabili anche in soggetti asintomatici.
Recentemente sono state presentate nuove considerazioni che coinvolgono la diagnosi, la valutazione ed il trattamento del dolore inguinale rispetto a 5 entità clinico-diagnostiche e successiva valutazione sul modello del triangolo inguinale. In questi aspetti occorre includere una nuova visione dell'anca come articolazione dinamica soggetta a micro-instabilità, ed alla presenza di alterazioni cinematiche intersegmentali che dovrebbero essere incluse sia nella valutazione che nel trattamento.
A questo proposito sono inoltre emerse evidenze di efficacia in merito a trattamento conservativo estensivo che includa forza e coordinazione neuromuscolare dei distretti deputati al controllo dell'anca sia in un'ottica focalizzata su componenti specifiche, sia rispetto a relazioni intersegmentarie.
Articolo di Stefano Braico, Fisioterapista, Osteopata e Running Specialist con Laurea Magistrale ed esperienza professionale ed accademica in Italia, Spagna e Regno Unito. Quando non impegnato professionalmente nella propria clinica, ama l'attività fisica incluso il running, trail running e skyrace, viaggi e lettura.
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